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    小儿麻醉之气道管理
    作者:网友 / 发布时间:2017-02-06 14:59:49 / 点击数:1336
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        气道和呼吸管理问题是儿童麻醉并发症和死亡的主要因素。麻醉并发症的高危因素有新生儿和婴幼儿、急诊手术,气道阻塞、意外拔管、困难插管等呼吸问题。确保患儿手术麻醉安全,必须熟悉儿童解剖生理特点和气道管理的基本器械设备。

    麻醉箴言--麻醉中的三大问题:气道!气道!气道!

     

     

    儿童解剖生理特点以及麻醉气道工具欢迎关注我们平台公众号【儿童气道】,查看历史文章儿童气道之解剖生理或气道工具。

     

     

    儿童气道的评估

     
     
     

    一、困难气道评估

     

    1、病史:

       *有无插管困难的经历、气道手术史;

       *有无睡眠异常表现,如睡眠不安宁、出现颈伸长头后仰的睡姿;

       *有无梦游或与气道阻塞相关的遗尿症状;

       *有无打鼾或睡眠呼吸暂停综合征;

       *有无小儿进食时间延长、吞咽时伴呛咳或恶心、呼吸困难或不能耐受运动的病史。

    2、体格检查:

      *检查:张口度、颈部活动度、下颌活动度;

      *全身表现:烦躁、易激惹、抽搐、发绀、焦虑,哭声微弱甚至没有哭声,还有喘鸣都表明气道有不同程度的梗阻;

      *听诊呼吸音,观察胸廓起伏和辅助呼吸肌的运动,评价张嘴的能力和深呼吸的能力,以及颈部和下颌的移动度;

      *先天性畸形如唇腭裂、小下颌、小耳畸形、先心病、肾脏畸形等都有可能增加插管的难度,应被视为困难气道的潜在原因;

      *头颈部的前-后位和侧位片通常都能提供有用的信息,气道重建也是评估困难气道的好方法,另外还有CT、电子喉镜、支气管镜等都是评估气道的重要手段

     
     

     

     

     
     
     

    二、非急症气道处理

     

    麻醉前评估存在困难气道时,分析困难气道的性质,选择适当的技术,防止通气困难的发生。根据术前制定的麻醉方案,按计划进行相应的气道处理。

    常用的气道工具包括(注:在麻醉气道工具一文中有详细介绍):

    A.常规直接喉镜

    B.纤维光导喉镜

    C.可视喉镜

    D.插管探条

    E.光棒

    F.视可尼、硬质纤维气管镜

    G.喉罩

    H.纤维或电子支气管镜

     
     
     
     

    三、急症气道处理

     

    麻醉前评估未发现困难气道,而是在诱导开始后突然发生的特殊情况,包括:1、单纯气管插管困难而无面罩通气困难,病人能够维持满意的通气和氧合,有时间考虑其他方法;2、面罩通气困难,兼有气管插管困难,病人已处于紧迫的缺氧状态,必须紧急建立气道。

    常用的工具包括:

     

    A.面罩

    B.喉罩

    C.食管气管联合导管

    D.环甲膜穿刺置管

    在既不能通气又无法插管时,环甲膜穿刺或气管切开置管是唯一挽救生命的方法,要果断、迅速实施。建立有创气道不是失败,病人窒息而死(致残)才是最大失败!

     
     

    儿童困难气道的处理

     
     
     

    一、总的原则

    1、麻醉前准备好气道处理的工具,检查麻醉机、呼吸回路、面罩、通气道以及喉镜、气管导管、插管探条、喉罩等,确保其随手可得。

    2、术前应用抗胆碱类药减少口咽分泌物和喉痉挛;不宜使患儿过分镇静,必要时监测下使用小剂量的抗焦虑药;如没有禁食急诊,术前应给予 H2阻滞剂和静注胃复安。

    3、小儿一般不合作,几乎均需全麻,不宜清醒气管插管。常采用吸入麻醉诱导,首选七氟烷,慎用静脉麻醉药,禁用肌松药,保持自主呼吸。达一定的麻醉深度后进行喉镜检查和尝试插管。也可选用***、咪达唑仑等作适当镇静,并做好良好的表面麻醉和/或局部阻滞。

     
     
     
     

    二、预估的困难气道

     

    1、麻醉前判断患儿存在困难气道,选择适当的技术,确定气管插管首选方案和备选方案。尽量采用本人熟悉的技术和器具,首选微创方法;

    2、先充分面罩吸氧,置管过程中要确保氧合,当 SpO2降至 90%时要及时面罩辅助给氧通气,始终要积极寻找机会提供辅助供氧;

    3、尽量保留自主呼吸,防止预估的困难气道变成急症气道;

    4、喉镜如能看到声门的,可以直接插管或快诱导插管;如显露困难可采用插管探条或者光棒技术、纤维气管镜辅助,也可采用视频喉镜或试用插管喉罩;

    5、反复三次以上未能成功插管时,为确保患儿安全,推迟或放弃麻醉和手术也是必要的处理方法,待总结经验并充分准备后再次处理。

    如果不能插管必须保证通气!

     
     
     
     

    三、意外的困难气道

     

     

    1、应常规行通气试验,不能控制通气者,不要盲目给入肌松药和后续的全麻药物,防止发生急症气道;

    2、对能通气但显露和插管困难的患者,选择上述非急症气道的工具。要充分通气和达到最佳氧合时才能插管,插管时间原则上不大于一分钟,或脉搏血氧饱和度不低于 92%,不成功时要再次通气达到最佳氧合,分析原因,调整方法或人员后再次插管;

    3、对于全麻诱导后遇到的通气困难,应立即寻求帮助,呼叫上级或下级医师来协助;

    4、同时努力在最短的时间内解决通气问题:面罩正压通气(使用口咽或鼻咽通气道),置入喉罩并通气;

    5、采用上述的急症气道的工具和方法,确保患儿通气;

    6、考虑唤醒患儿和取消手术,以保证病人生命安全,充分讨论后再决定麻醉方法

     
     
     
     

     

    1、选择自己最熟悉和有经验的技术;

    2、当插管失败后,要避免同一个人采用同一种方法反复操作,应当及时分析,更换思路和方法或更换人员和手法,反复数次失败后要学会放弃;

    病人只会死于通气失败,而不会死于插管失败!

    通气和氧合是最主要的目的,同时要有微创意识!

     
     

    儿童气管插管、拔管术

     
     
     

    一、经口明视插管法:

    颈前轻压环甲软骨使声门下移进入视线,不对牙齿施压力,术前拔掉松动的牙齿 (取得病儿和家长许可),注意上下唇的损伤。

    二、经鼻明视插管法

    适用于俯卧位手术、头面部手术、术中拟行经食道心脏超声、术后需持续机械通气,及大手术和长时间手术。经鼻明视插管便于固定,插管前检查鼻孔,0.5%~1%***滴鼻,热盐水浸泡软化导管,麻醉诱导后,经一侧鼻孔轻柔插入导管,通过鼻后孔后借助喉镜明视下看到声门,插管钳将导管送入气管

     
     

     

     
     
     

    三、拔管术

    拔管前患儿须具备的条件:

    1、麻醉药作用已基本消退,无肌松药、麻醉性镇痛药的残余作用(麻醉下拔管者除外);

    2、患儿已开始清醒,自主呼吸已恢复正常,已有自主的肢体活动,婴儿、新生儿应在清醒状态下拔管;

    3、咳嗽、吞咽反射已恢复正常;

    4、循环功能稳定,无低体温。

    拔管操作方法:

    1、先清除气管内、鼻腔、口腔及咽喉部的分泌物,在完全清醒或一定麻醉深度时进行拔管,切忌在浅麻醉易诱发喉痉挛状态下拔管;

    2、新生儿和婴儿应在清醒下拔管;

    3、对近期有上呼吸道感染的患儿宜采取深麻醉下拔管。拔管前应充分吸氧,并做好再次插管的准备。拔管后可给予面罩供氧,必要时需吸引口咽部的分泌物,但应避免反复吸引刺激。

    拔管后置患儿于侧卧位,有助于避免或减轻发生呕吐、返流和误吸。

    拔管后呼吸道梗阻:

    多数轻度梗阻,胸骨上凹轻度下陷,部分由深麻醉拔管后上呼吸道软组织塌陷所至;口腔分泌物部分阻塞呼吸道;由轻中度喉痉挛所致。

    拔管后呼吸道梗阻的处理:

    托下颌面罩给氧;清除口腔分泌物;如有轻中度喉痉挛,吸气困难较严重,可静脉给予少量丙泊酚(0.51mg/kg);口咽通气道适用于深麻醉的病人或者在给予了丙泊酚之后,否则可能诱发或加重喉痉挛侧卧位拔管可在一定程度上减少深麻醉拔管后呼吸道梗阻,保持侧卧位至到患儿清醒。

    拔管后呼吸抑制:

    主要由于静脉麻醉药如***、阿片类药和肌肉松弛剂的残留作用,因此,不要用大剂量***肌注<4 mg/Kg,一般12mg/Kg);少用或不用阿片类药或用瑞芬用中短效非去极化肌松药而不用长效肌松药,常规拮抗提倡吸入或短效麻醉药所有的患儿都要应在术后恢复室密切观察,完全彻底清醒后方可送出。

     
     

    儿童常见气道问题和处理

     
     
     

    一、喉痉挛

    喉痉挛是声门上咽喉部肌肉出现强有力的收缩或痉挛,导致上呼吸道的部分或全部阻塞,是一种由于刺激引起的自我保护反应。

    喉痉挛的诱因

      *刺激因素:咽喉部异物、血液或分泌物;

      *上呼吸道的炎症感染;

      *药物:刺激性挥发性麻醉药如乙醚、异氟烷、地氟烷以及某些静脉麻醉药如疏喷妥钠,***等;

      *浅麻醉下气道内操作,如吸痰、放置口咽或鼻咽通气道、喉罩、气管插管或拔管对咽喉部产生的刺激;

      *手术操作:浅麻醉下剥离骨膜,扩肛手术,扩张尿道,牵拉内脏等;

      *其他:搬动病人、缺氧、二氧化碳蓄积等。

    临床表现

      *呼吸节律变化,呼吸暂停、吸气困难和屏气;

      *吸气异常音喉鸣,上呼吸道梗阻征:吸气费力、气管拖曳、胸腹矛盾运动;

      *PETC02波型不规则、变低、消失,喉痉挛;

      *严重三凹征,小儿尤婴儿无呼吸动作,面罩加压给氧胸廓无起伏。

    处理

      *立即停止一切刺激和手术操作;

      *调整面罩、托下颌,轻提下颌可缓解轻度喉痉挛,面罩加压纯氧呼吸;

      *放置口咽通气道,只要一定量气体进入肺,多数患儿能缓解;

      *加大吸入麻醉药浓度和新鲜气流量,只要患儿吸入麻醉药如七氟烷加深麻醉,喉痉挛可能很快缓解;

      *早期发现喉痉挛先兆,可将险情消灭在萌芽中。

    可能或曾反复发生拔管喉痉挛的患儿

      *呼吸恢复:在七氟烷深麻醉下拔管后面罩给氧;

      *呼吸恢复不理想:在深麻醉下先将气管导管拔出,换成喉罩(拔喉罩刺激低于拔气管导管,病人耐受更好)。

    缺氧加重

      *已有静脉开放,立即静脉给予丙泊酚(12mg/kg)或琥珀酰胆碱(0.52mg/kg)后气管插管如无静脉通路,可肌注琥珀酰胆碱(4mg/kg)

      *求助;

      *行气管插管,或边给药边插管;

      *气道压力非常高,正压加压通气无效时不要与闭合的气道对抗,那样只会把气体挤入胃内,引起胃膨胀,立即行气管插管或给琥珀酰胆碱;

      *紧急情况下采用16号以上粗针行环甲膜穿刺给氧或行高频通气;

      *不能等到出现极度缺氧和低氧血症才缓解喉痉挛;

      *不要等到出现心动过缓,此时离心搏停止已不远;

      *Sp02显示滞后现象,口唇颜色变化更能及时反应氧合变化。

    二、反流误吸

    小儿麻醉反流误吸发生率比成人高,但在0.1%以下,大多数误吸发生在麻醉诱导期或拔管苏醒期。

    诊断

      *明显大量的胃内容物反流误吸;

      *面罩或喉罩维持通气,诱导后出现难以解释低氧血症;

      *呼吸系统症状;

      *喉镜检查时窥见咽喉部有胃内容物。

    预防

    *急诊或饱胃尽量推迟手术;

      *术前用促胃排空和提高胃液pH的药,如胃复安、H2受体阻断剂等理论上降低反流误吸危险,但临床研究未证实

      *麻醉诱导时消化道进气腹胀明显及消化道梗阻或消化系手术,经鼻轻插吸痰管吸出胃中气体清醒后拔管,侧卧拔管;

      *疑有误吸不要面罩正压通气,立即气管插管并吸引。

    处理

      *严重误吸立即头低足高位,清除反流物;

      *立即气管内插管;

      *支气管内冲洗:冲洗液Ns,或Ns100ml+庆大霉素20u+地塞米松20mg,每次15~20ml注入气管内后扣打胸部,使冲洗液在支气管和细支气管内振动,产生稀释、洗涤作用,随即头低位吸除冲洗液,反复5次以上;

    *必要时支气管镜下冲洗或肺灌洗

     
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    编辑:青海麻醉质控中心  最后修改时间:2017-02-06 14:59:49
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