GDT的首要问题应该解决“目标”的问题,即以什么作为液体治疗的目标。因为所有治疗的最根本目的是在高危患者人群发生终末器官功能损害之前,应用合适的治疗措施使患者的生理指标达到合适的终点可以改善临床结局。但是最困难的是应用哪个生理终点指标,并保证其尽量精确可靠。
液体治疗的终点指标可分为上游和下游,上游终点包括,血流动力学指标,心肌收缩力指标,后负荷指标平均动脉压以及全身氧供指标SpO2).gif border=0 align=middle>。下游的代谢终点指标包括,乳酸、静脉血氧饱和度(SvO2)、PH、组织氧合、炎症介质等。只有通过恰当地监测终点指标,并采取及时有效的治疗,才能改善患者的临床结局。
上游终点指标的监测方法主要集中在基于动脉搏动曲线(Pulsion medical system、LiDCO、Flotrac Vigilieo)、超声/多普勒(Cardio Q)以及生物阻抗(NICOM)的各种医疗设备。所监测的指标涵盖心脏容积变化、心脏搏出量、外周血管阻力,除了心输出量(CO)、SV、SVR外,其中近几年来比较受关注的是每搏量变异度(SVV)、PPV和收缩压变异度(SPV)等动态监测指标,可反映前负荷与SV之间的关系。当患者前负荷与SV关系处在Frank-starling曲线的上升段时,机械通气周期这些指标的变化大,液体负荷可致SV显著增加,表明患者循环容量不足,需要进一步补液;当患者的前负荷与SV关系处于Frank-starling曲线的平台,机械通气周期这些指标的变化小,液体负荷时SV的增加不明显,表明患者循环容量充足,应可停止补液。经食管超声多普勒监测心脏容量负荷及其泵功能,指导液体治疗也是目前较准确的方法,在监测心排血量时几乎没有偏差。一项包含5个RCT、涉及420例接受腹部手术患者的meta分析证明,使用经食管超声多普勒进行GDT的患者术后需要更少的血管活性药,更快的胃肠功能恢复,更短的重症监护室停留时间和住院时间。血流动力学指标反应的是组织灌注,而血红蛋白作为氧气的载体,对于组织的代谢至关重要,也应该作为上游的终点指标。
下游的代谢终点指标的测定主要通过血气和肺动脉导管,SvO2能很好反映组织氧合和组织灌注情况,通过监测SvO2的动态变化,可有效指导治疗和评估预后。中心静脉氧饱和度(ScvO2)可以通过中心静脉导管监测,也可以早期发现组织缺氧,且与SvO2之间具有良好的相关性,研究表明,ScvO2比SvO2高约5% ,但两者对容量负荷反应一致。将预先确定的SvO2或ScvO2作为治疗目标,已广泛用于指导重症监护病房(ICU)脓毒症治疗及围术期GDT。血液的PH值和血清乳酸的水平也可以反映组织氧供与氧需求平衡情况,并可以较准确地反映组织低灌注和休克的严重程度。动物实验证实,乳酸较心率、动脉压、心排等更敏感更准确地反映血容量不足。临床研究也表明乳酸水平升高与危重病人死亡率和器官衰竭相关。MeNeli等人证实,纠正血清乳酸时间与病人的死亡率呈正相关,血清乳酸水平,特别是乳酸清除时间,是评估预后及治疗终点的简单而又有效的指标。
目前,临床上早期液体复苏的终点目标定义为心率达到80~100次/分、MAP达到65 mmHg、尿量>0.5ml/kg/h、CVP达到8~12cmH2O、红细胞压积(Hct)>30%、ScvO2≥70%。通过GDT,使血PH值和乳酸水平逐步接近正常范围。