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    围手术期目标导向性治疗:Why,When,and How?
    作者:网友 / 发布时间:2017-02-06 14:51:25 / 点击数:2159
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     液体治疗是围手术期重要的治疗手段,也是争论最多的问题之一。其主要的争议点在于Moore教授提出的限制性液体治疗理论和Shires教授提出的开放性液体治疗理论。但围术期容量不足或超负荷均可导致术后并发症发生率及病死率升高。因此,如何进行合理的、个体化的液体治疗成为外科手术团队,包括外科医生和麻醉医生共同关注的问题。Rivers等人提出目标导向性治疗(GDT),指应用既定目标来指导输液、输血及血管活性药物使用,以维持血流动力学及组织灌注。GDT目前已被写入多个医疗中心的加速康复外科(ERAS)方案,但如何界定导向的目标,何时进行GDT以及如何监测液体治疗的效果目前仍存在争议。 

     
     

    争论1:为何要进行GDT?

        传统观点认为,围手术期的输液量应包括由于术前禁食、肠道准备、术中失血失液等引起的绝对血容量不足的需要量;神经阻滞或使用麻醉药物,引起外周血管扩张及由于血管内膜屏障功能受损,血管内液体向第三间隙转移导致的相对容量不足的需要量;围手术期的生理需要量。因此,主张开放性输液治疗的学者认为,输液量应充足,以保持有效的循环血容量和有效的组织灌注,避免术后因重要器官灌注不足导致的并发症,改善转归。而主张限制性输液者则认为,高容量液体治疗导致患者术后肺部问题增多,需要更久的呼吸支持和重症监护,水过多是主要的病因,而且如果患者钠水调节功能减弱,过度的液体治疗会增加循环负荷,严重水钠潴留导致组织水肿,从而引起脏器功能衰竭。因此,围绕液体治疗的探讨和论证持续不断,以期寻求最佳的围术期液体治疗方法。

        Rivers等人最早提出早期GDT理念,并将其运用于由严重脓毒血症发展引起的感染性休克的液体复苏,即综合运用液体复苏恢复有效血容量,红细胞悬液输注纠正贫血,多巴酚丁胺增加心排量,多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物维持血管张力等治疗手段,力求在最短时间内恢复稳定的血流动力学参数,改善组织氧供和脏器灌注,保护脏器功能预防脏器功能衰竭。该GDT方案被列为《成人严重脓毒血症和感染性休克治疗指南》的重要内容。2008年英国及爱尔兰外科学会组织共同制定的《成年手术患者静脉液体治疗指南》也明确提出,对于接受整形或腹部大手术的患者或危重患者手术前及术后8 小时应通过液体治疗,必要时复合运用小剂量β肾上腺素受体兴奋剂多培沙明,以期达到预期的心搏量和氧输送从而减少手术后并发症发生率,减少住院时间,改善患者预后。而国内《围术期液体治疗专家指南2014版》推荐采用目标导向性液体治疗(GDFT,证据水平:B级),同时新增心脏每博变异量作为血流动力学监测指标。

     
     

    争论2:何种患者适合接受GDT?

     

        众所周知,决定患者转归和预后的重要因素包括治疗的适当性、治疗的实效性和治疗的目标人群,因此,目前还不能把GDT纳入常规医疗实践中,GDT可能更适用于特定人群。英国通过对400万外科手术患者的调查发现,其术后30 天死亡率为0.7%~1.7%;12.5%的高危患者占死亡人数的80%;高危患者病死率在5%以上。由此可见,GDT可能并不能使所有患者获益,只有少数高危患者能够从中获益。因此,应用GDT的患者还是那些高危患者。而早在1988年Shoemaker等人证实,死亡率在30%~40%的高风险手术患者通过GDFT能够显著减少术后死亡率。而Lidia等人进行的一项包含26个随机对照研究(RCT)、涉及4188例患者的荟萃(meta)分析也证实,手术中进行GDT的患者术后胃肠道感染、肺炎、泌尿道感染明显减少。Hamilton等人则对中、高危手术患者施行预先目标化血流动力学管理的术后结局进行系统回顾和meta分析,通过MEDLINE、EMBASE等数据库检索了1985年1月1日~2010年1月24日期间、预先目标化血流动力学管理的RCT,研究者共纳入29项RCT、总计涉及4805个病例,合并死亡率为7.6%,研究结果显示,对血流动力学的预先目标化管理策略可降低手术死亡率和并发症发病率。除此之外,Rhodes等人对106例施行GDT的高危手术患者进行一项长达15年的随访研究,评估GDT对于高危手术患者长期存活率的影响,研究证明,重大外科手术后的长期存活率和多种因素有关,包括患者的年龄、避免术后并发症,而围手术期间短期的GDT可以延长存活时间,可能是由于减少了围手术期的并发症。

        因此,对于外科高危手术患者来说,GDT可能是液体治疗的方向。Boyd和Jacksonu将本身死亡率大于5%或接受死亡率大于5%的手术操作的患者定义为高危患者。Pearse等人罗列了9项临床标准用于定义危重患者,①严重的心肺疾病导致严重功能受限;②肿瘤(包括肠道肿瘤)患者进行复杂手术操作;③急性大出血,失血量超过2.5L;④年龄超过70岁伴有一个或多个器官功能中度受损;⑤败血症,血培养阳性或有明确的脓毒性病灶;⑥呼吸衰竭:吸氧浓度(FiO2)>40%时,动脉血氧分压(PaO2)<8 kPa,PaO2FiO2<20 kPa或机械通气超过48小时;⑦急腹症包括胰腺炎、肠穿孔、消化道出血;⑧急性肾衰竭,尿素氮>20 mmol/L,肌酐>260mmol/L;⑨腹主动脉瘤手术。这些手术都将伴随着应激反应以及全身炎症反应,使机体氧耗增加、术后并发症发生率和死亡率增加。美国麻醉医师协会(ASA)则将术前访视ASA分级Ⅲ级以上患者归于高危人群。

     

     
     

    争论3:何时进行GDT?

     

        另外一个问题即GDT应用的时机,时机的选择可能比方法学上的选择更重要。早期GDT可能对防止不良的病理生理过程的发生和发展具有重要意义,对于较大的手术,强调在术前、术中及术后均采用GDT方案,以适应大手术围术期不断变化的容量需求。尽管许多手术期间GDT研究认为持续较短时间即可获益,但一般认为GDT治疗应该持续至术后8 小时。

     

     
     

    争论4:如何进行GDT?

     

        GDT的首要问题应该解决“目标”的问题,即以什么作为液体治疗的目标。因为所有治疗的最根本目的是在高危患者人群发生终末器官功能损害之前,应用合适的治疗措施使患者的生理指标达到合适的终点可以改善临床结局。但是最困难的是应用哪个生理终点指标,并保证其尽量精确可靠。

        液体治疗的终点指标可分为上游和下游,上游终点包括,血流动力学指标,心肌收缩力指标,后负荷指标平均动脉压以及全身氧供指标SpO2).gif border=0 align=middle>。下游的代谢终点指标包括,乳酸、静脉血氧饱和度(SvO2)、PH、组织氧合、炎症介质等。只有通过恰当地监测终点指标,并采取及时有效的治疗,才能改善患者的临床结局。

        上游终点指标的监测方法主要集中在基于动脉搏动曲线(Pulsion medical system、LiDCO、Flotrac Vigilieo)、超声/多普勒(Cardio Q)以及生物阻抗(NICOM)的各种医疗设备。所监测的指标涵盖心脏容积变化、心脏搏出量、外周血管阻力,除了心输出量(CO)、SV、SVR外,其中近几年来比较受关注的是每搏量变异度(SVV)、PPV和收缩压变异度(SPV)等动态监测指标,可反映前负荷与SV之间的关系。当患者前负荷与SV关系处在Frank-starling曲线的上升段时,机械通气周期这些指标的变化大,液体负荷可致SV显著增加,表明患者循环容量不足,需要进一步补液;当患者的前负荷与SV关系处于Frank-starling曲线的平台,机械通气周期这些指标的变化小,液体负荷时SV的增加不明显,表明患者循环容量充足,应可停止补液。经食管超声多普勒监测心脏容量负荷及其泵功能,指导液体治疗也是目前较准确的方法,在监测心排血量时几乎没有偏差。一项包含5个RCT、涉及420例接受腹部手术患者的meta分析证明,使用经食管超声多普勒进行GDT的患者术后需要更少的血管活性药,更快的胃肠功能恢复,更短的重症监护室停留时间和住院时间。血流动力学指标反应的是组织灌注,而血红蛋白作为氧气的载体,对于组织的代谢至关重要,也应该作为上游的终点指标。

        下游的代谢终点指标的测定主要通过血气和肺动脉导管,SvO2能很好反映组织氧合和组织灌注情况,通过监测SvO2的动态变化,可有效指导治疗和评估预后。中心静脉氧饱和度(ScvO2)可以通过中心静脉导管监测,也可以早期发现组织缺氧,且与SvO2之间具有良好的相关性,研究表明,ScvO2SvO2高约5% ,但两者对容量负荷反应一致。将预先确定的SvO2ScvO2作为治疗目标,已广泛用于指导重症监护病房(ICU)脓毒症治疗及围术期GDT。血液的PH值和血清乳酸的水平也可以反映组织氧供与氧需求平衡情况,并可以较准确地反映组织低灌注和休克的严重程度。动物实验证实,乳酸较心率、动脉压、心排等更敏感更准确地反映血容量不足。临床研究也表明乳酸水平升高与危重病人死亡率和器官衰竭相关。MeNeli等人证实,纠正血清乳酸时间与病人的死亡率呈正相关,血清乳酸水平,特别是乳酸清除时间,是评估预后及治疗终点的简单而又有效的指标。

        目前,临床上早期液体复苏的终点目标定义为心率达到80~100次/分、MAP达到65 mmHg、尿量>0.5ml/kg/h、CVP达到8~12cmH2O、红细胞压积(Hct)>30%、ScvO2≥70%。通过GDT,使血PH值和乳酸水平逐步接近正常范围。 

     

     
     

    争论5:GDT和ERAS

     

        ERAS理念已被应用于普通外科、血管外科和心胸外科等,液体治疗是其中重要组成部分。ERAS中的GDT理念包括提倡于手术前1天晚上开始进清流质饮食,术前2 小时给予口服或静脉滴注含糖类液体200~400 ml,以降低术后胰岛素抵抗对机体内稳态失衡的影响,防止术前过多地丢失液体。而术中建议适量而不是过量的液体治疗,原则上使用和细胞外液同质同量的液体,来补充围手术期液体丢失量。目标是使术后体质量=术前体质量—手术去除标本质量。有学者主张术前因禁食导致的丢失量,在术中使用糖盐水以80 ml×禁食时间(小时)来补充,但也有人认为术中应激导致血糖升高,应以平衡液补充。麻醉诱导后出现MAP下降应优先采用血管活性药物,而非通过补充大量液体纠正,术中根据建立血流动力学监测(每搏输出量、心排血量等),可以3ml/kg/h的速度输注晶体溶液,补充生理需要量,血液丢失则使用等量的胶体来代替,辅以血管收缩药物或正性肌力药,维持有效循环血容量和MAP,大量失血时输注血制品。过去,术后常规禁食和静脉补液,往往口服辅助营养常液,在术后4~5天才开始。而在ERAS的理念是尽可能减少静脉补液的量,有利于术后恢复和缩短住院时间。主张病人在全麻完全清醒后4 小时就鼓励口服进食,在手术当天口服约400 ml能量辅助液,直至进食达到正常量为止。 

        总之,GDT的实施应是通过监测并进行适当的临床干预达到“目标”,即一定的血流动力学和代谢指标,从而改善高危手术患者的预后。但这些指标的目标值及如何实现仍不能一概而论,应该根据具体的患者、具备的监测和治疗条件等不同情况而定。不管怎样,GDT为围术期液体管理提供了非常有意义的治疗思路,值得进一步探讨。

     

     
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    编辑:青海麻醉质控中心  最后修改时间:2017-02-06 15:02:22
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